從指南看老年糖尿病患者的治療策略

從指南看老年糖尿病患者的治療策略


 


作為糖尿病(Diabetes MellitusDM)的一個特殊群體,老年糖尿病患者的臨床特點、控制目標和治療理念具有其特殊性。


 


一、老年糖尿病的特點


 


1、患病率高,以2型糖尿病為主:2010年中國流行病學調查研究顯示,我國60歲以上人群糖尿病患病率約20.4%70歲以上人群糖尿病患病率約22.0%,。與國外報道相似。


 


2、以餐后血糖升高多見:新診斷老年DM患者單純餐后血糖升高者占50%以上。


 


3、合并癥多,用藥復雜:老年糖尿病患者常合并多種代謝紊亂,如血脂紊亂、高尿酸血癥、高凝狀態等,加之并存的各系統的疾病,導致用藥品種和數量繁多,極易出現藥物之間的相互作用。


 


4、老年糖尿病患者多伴有各重要臟器功能減退,對許多藥物的代謝、效應和毒副作用與其他年齡段患者有著明顯的不同。尤其是隨著年齡的增長腎功能的減退可能導致降糖藥物的緩慢蓄積,使得低血糖的發生率高達35.5%。肝功能的潛在減退導致各種藥物之間相互作用,不僅影響治療療效,更為重要的是可能增加毒副作用。


 


5、部分患者治療依從性差。


 


6、老年DM患者還可能出現一些特殊的表現,如DM性肌病、精神心理改變等。


 


鑒于上述種種特點,老年糖尿病患者的治療與管理成為一個較為棘手的問題。如何掌握一個合適的目標,采用一些更為安全的降糖措施,最重要的是綜合評估及把握一個合適的度。具體地說,老年糖尿病患者的血糖管理尤其需要強調個體化,在全面評估、權衡利弊后制定以患者為中心的個體化血糖控制目標和綜合治療與管理措施,確保患者安全獲益。


 


二、以患者為中心的個體化血糖控制目標


 


美國糖尿病協會在2型糖尿病治療指南中指出,對于認知能力健全且預期壽命較長的健康老年糖尿病患者,推薦血糖控制標準應與其他年齡段人群一致,采取較為嚴格的治療標準,即HbAlc7.0%。但指南同時指出對于存在健康問題的老年人,血糖控制標準應當適當放寬,因為嚴格的血糖控制標準仍是60歲以上糖尿病患者發生低血糖的高危因素,甚至可能會增加死亡率。


 


中華醫學會內分泌學分會在2010年提出的中國成人2型糖尿病HbAlc控制目標的專家共識中指出:老年糖尿病的治療目標應該依據患者的情況進行分層。


 


中國老年學學會老年醫學會老年內分泌代謝專業委員會2014年在《老年糖尿病診療措施——專家共識》中提出,老年患者實際情況差異很大,應在全面評估的基礎上,遵循個體化的原則,選擇不同的控制標準,可參考如下分層:


 


lHbAlc7.5%:相應FPG7.5mmol/L2hPG10.Ommol/L。適用于預期生存期>10年、較輕并發癥及伴發疾病,有一定低血糖風險,應用胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者。


 


2HbAlc8.O%:對應的FPG8.Ommol/L2hPG11.Immol/L。適用于預期生存期>5年、中等程度并發癥及伴發疾病,有低血糖風險,應用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。


 


3HbAlc8.5%:如有預期壽命<5年、完全喪失自我管理能力等情況,HbAlc的控制標準可放寬至<8.5%,尚需避免嚴重高血糖(>16.7mmol/L)引發的糖尿病急性并發癥和難治性感染等情況發生。消除糖尿(血糖水平<ll.lmmol/L)是老年糖尿病患者治療的一個重要目標,有利于改善高血糖滲透性利尿(引起血容量減少,夜尿多等)和營養負平衡(尿糖排出)。


 


三、治療理念


 


糖尿病的基礎治療包括糖尿病教育、飲食和運動治療三方面。其中,糖尿病教育是公認的提高糖尿病治療水平的重要措施。而飲食和運動治療則應貫穿于糖尿病治療的始終。


 


老年糖尿病患者在選擇降糖藥物時,在兼顧降糖效力的同時更要強調用藥的安全性和個體化。只有在綜合評估降糖治療的獲益和風險、保障安全的前提下方可進行。由于老年糖尿病患者的諸多特點使得其血糖管理尤為復雜、困難。其降糖治療原則是在保證安全的前提下,綜合考慮到各種復雜因素,做到以患者為中心,制定個體化的降糖目標和方案,從小劑量開始用藥,在嚴密監測血糖的基礎上,力求安全、平穩降糖。在降糖治療的同時,更需要重視多重心腦血管危險因素的綜合管理和調控,“多管齊下”,方可實現提高患者生活質量、延長患者壽命的最終目標。

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